临医保罚﹝2025﹞2号

本机关于2025年4月11日对当事人涉嫌违反诊疗规范过度诊疗等行为造成医保基金损失立案调查。经查,当事人2021年7月28日至2025年4月11日期间,未严格执行《云南省非营利性医疗服务价格管理暂行办法》《云南省非营利性医疗服务价格(试行)》《临沧市医疗保障定点医疗机构服务协议》《临沧市按疾病诊断相关分组(DRG)付费定点医疗机构服务补充协议》《临沧市基本医疗保险住院医疗费用按疾病诊断相关分组(DRG)付费实施细则(试行)》《临沧市2024年基本医疗保险住院医疗费用按疾病诊断相关分组(DRG)付费结算办法》的规定,违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的规定,实施了"造成医疗保障基金损失的其他违法行为”违反诊疗规范过度检查"未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据和向医疗保障部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息(2023年-2024年数据)”的违法行为,造成医保基金损失共计108592.93元。

1.责令改正违法行为; 2.责令退回违法使用的医保基金108592.93元(金额大写:壹拾万捌仟伍佰玖拾贰元玖角叁分);(其中职工:88106.52元,居民:20486.41元) 3.对2023年4月12日至2025年4月11日期间,“造成医疗保障基金损失的其他违法行为”造成医疗保障基金损失477.07元和“违反诊疗规范过度检查”造成医疗保障基金损失946.9元,两项合计1423.97元处1.6倍行政罚款2278.35元(金额大写:贰仟贰佰柒拾捌元叁角伍分)。

2278.35元

临沧市医疗保障局

2026-01-16