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沙医保罚字﹝2025﹞6号

市医保基金管理突出问题专项整治协作机制在组织全市医保基金交叉检查工作中,派驻掇刀区交叉检查组于2025年8月16日—18日对当事人进行检查,检查时期范围2023年1月至2025年6月,检查发现伪造处方资料骗取医保基金涉及239697.00元;将超药品目录限定支付范围的药品费用纳入医疗保障基金结算涉及1626.00元;为门诊慢特病待遇参保人员申请使用医保门诊慢特病待遇支付非认定病种治疗用药费用涉及137311.00元;将同一门诊慢特病患者相临时间段售药量累计超过12周和单日售药量超过12周的药品费用申请医保基金结算涉及9999.00元,以上共涉及费用388633.00元。2025年8月19日,掇刀区交叉检查组将问题线索移送本局。2025年9月3日,本局按照要求将伪造处方问题线索移送至沙洋县公安局。本局在核算医疗保障基金损失总金额中能够精确计算的,以逐笔精确计算损失额后加总计算;不能精准计算的,采取以违规数据结算单发生的医保统筹支出除以总费用的计算方式,计算出的医保报销比例综合核算医保基金损失金额,经计算,医保综合报销比例为69.23%(保留小数点后2位,按照四舍五入标准确定)。经核算:当事人伪造处方资料骗取医保基金161077.17元;将超药品目录限定支付范围的药品费用纳入医疗保障基金结算,造成医保基金损失1125.68元;为门诊慢特病待遇参保人员申请使用医保门诊慢特病待遇支付非认定病种治疗用药费用,造成医保基金损失27996.61元;将同一门诊慢特病患者相临时间段售药量累计超过12周和单日售药量超过12周的药品费用申请医保基金结算,造成医保基金损失6727.08元。当事人上述行为共造成医保基金损失196926.54元。掇刀区交叉检查组现场检查中发现当事人处方中冒充他人签名,伪造处方资料行为,涉嫌触犯《中华人民共和国刑法》第二百六十六条规定,根据《行政处罚法》第二十七条和《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第三条规定,2025年9月3日,本局将此问题移送沙洋县公安局。2025年9月11日,沙洋县公安局向本局送达了《不予立案通知书》(沙公(李市)不立字〔2025〕80号),认为不存在虚构事实非法占有公私财务的行为,不构成诈骗罪,不构成伪造印章罪,不构成非法经营罪,不构成以危险方法危害公共安全罪,决定不予立案,并根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百一十条第三款之规定,将该案件移送本局管辖。当事人留存盖有沙洋县李市镇卫生院住院部印章的普通空白处方22张,当事人将自己代签的已开好的普通处方拿到沙洋县李市镇卫生院一楼住院部私盖沙洋县李市镇卫生院住院部公章,处方签名大部分是当事人自己或者是找的其他人冒签。当事人提供的2023年1月份、2024年1月至12月份、2025年1月至6月份的门诊慢特病处方、普通门诊处方均使用普通处方纸盖有沙洋县李市镇卫生院住院部印章930张,其中医师刘华林2023年开具处方97张、2024年开具处方387张、2025年开具处方178张;医师李怀堂2024年开具处方93张;医师谷明霞2024年开具处方83张、2025年开具处方2张;医师胥娟娟2024年开具处方40张;医师吕东良2024年开具处方14张;医师杜文发2024年开具处方18张;医师刘启锋2024年开具处方14张;医师熊梅2024年至2025年开具处方共4张。当事人处方中冒充他人签名,并将医药费用纳入医保基金结算的情形,属于伪造处方资料骗取医保基金的行为,涉及费用合计239697.00元,经计算,共骗取医保基金支付161077.17元。当事人将超药品目录限定支付范围的药品费用纳入医疗保障基金结算,涉及罗红霉素颗粒(限儿童)2盒计20.00元;百令胶囊(限器官移植抗排异、肾功能衰竭及肺纤维化)27盒计1411.00元;沙库巴曲缬沙坦钠片(1.以沙库巴曲缬沙坦计50mg、100mg、200mg用于射血分数降低的慢性心力衰竭(NYHAⅡ-Ⅳ级,LVEF≤40%)成人患者,降低心血管死亡和心力衰竭住院的风险。沙库巴曲缬沙坦钠片可代替血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB),与其他心力衰竭治疗药物合用。沙库巴曲缬沙坦计100mg、200mg:用于治疗原发性高血压)5盒计195.00元。该情形属于将不属于医保支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算,涉及费用1626.00元,经核算,造成医保基金损失1125.68元。当事人为门诊慢特病待遇参保人员,申请使用医保门诊慢特病待遇支付非认定病种治疗用药费用,具体表现为:将门诊慢特病患者使用的阿莫西林胶囊(为抗生素,主要用于治疗感染性疾病)533盒计12205.00元(含与伪造处方重复17条,涉及30盒计830.00元)和将恶性肿瘤、肺动脉高压、肝硬化、帕金森病患者使用的安神补脑液(为中成药,具有健脑安神、生精补髓、益气养血等功效,适用于神经衰弱、失眠、健忘、头晕、乏力;神经衰弱症见上述症候者)706盒计33483.00元(含与伪造分重复数据34条,涉及92盒计4418.00元)纳入医保门诊慢特病待遇支付,该情形属于将不属于医保支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算,涉及费用45688.00元,核减与伪造处方数据重复涉及费用5248.00元,剩余费用40440.00元。经核算,造成医保基金损失27996.61元。当事人将同一门诊慢特病患者相临时间段售药量累计超过12周的药品费用申请医保基金结算,涉及阿那曲唑片1盒计180.00元、药品苯磺酸氨氯地平片3盒计48.00元、比卡鲁胺片1盒计152.00元、厄贝沙坦氢氯噻嗪片1盒计27.00元、盐酸二甲双胍肠溶片1盒计10.00元、甲钴胺片1盒计18.00元、硫酸氢氯吡格雷片5盒计260.00元(含与伪造处方数据重复3条,涉及金额144.00元)、盐酸坦索罗辛缓释胶囊2盒计34.00元(含与伪造处方数据重复2条,涉及金额34.00元)、左甲状腺素钠片1盒计39.00元,共涉及费用768.00元,核减与伪造处方数据重复涉及费用178.00元,剩余费用590.00元。当事人将同一门诊慢特病患者单日售药量超过12周的药品费用申请医保基金结算,涉及盐酸阿米替林片1盒计68.00元、阿那曲唑片78盒计5016.00元(含与伪造处方数据重复1条,涉及金额68.00元)、草酸艾司西酞普兰片8盒计544.00元、苯磺酸氨氯地平片11盒计193.00元、氨糖美辛肠溶片2盒计56.00元、比卡鲁胺片1盒计168.00元、单硝酸异山梨酯片2盒计36.00元(含与伪造处方数据重复,涉及金额36.00元)、多巴丝肼片1盒计75.00元、厄贝沙坦氢氯噻嗪分散片3盒60.00元、盐酸二甲双胍肠溶片2盒计20.00元、盐酸二甲双胍缓释片8盒计136.00元、甲钴胺片3盒计135.00元、硫酸氢氯吡格雷片43盒计2220.00元、生脉饮(党参方)2盒计56.00元、盐酸坦索罗辛缓释胶囊5盒计120.00元、碳酸钙D3片4盒140.00元、替米沙坦片4盒104.00元、叶酸片3盒计48.00元、银杏叶丸(片、颗粒、胶囊、软胶囊、滴丸、口服液、酊)2盒36.00元。涉及费用9231.00元,核减与伪造处方数据重复费用104.00元,剩余费用9127.00元。当事人上述行为属于提供其他不必要的医药服务,共涉及费用9999.00元,核减与伪造处方数据重复费用282.00元,剩余费用9717.00元,经核算,共造成医保基金损失6727.08元。2025年8月25日,当事人根据掇刀区交叉检查组核定问题总额,主动退款388633.00元至医保基金账户。

结合过罚相当和处罚与教育相结合的原则,责令当事人改正违法行为,处罚如下:1.对当事人伪造处方资料的情形,处骗取医保基金2倍的罚款322154.34元,责令当事人暂停9个月涉及医疗保障基金使用的医药服务;2.对当事人将超药品目录限定支付范围的药品费用纳入医疗保障基金结算,将不属于医保支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的情形,处造成医保基金损失金额1倍的罚款1125.68元;3.对当事人为门诊慢特病待遇参保人员申请使用医保门诊慢特病待遇支付非认定病种治疗用药费用,将不属于医保支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的情形,处造成医保基金损失金额1倍的罚款27996.61元;4.对当事人提供其他不必要的医药服务的情形,处造成医保基金损失金额1倍的罚款6727.08元;综上,合并处罚如下:罚款358003.71元;暂停9个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。

358003.71元

沙洋县医疗保障局

2025-10-31

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