石医保处罚字﹝2025﹞第004号

一、降低入院指征（1）降低入院指征。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第二章第十五条“违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务”的规定。检查人员抽查200份病历，发现该院27名可以在门诊治疗的患者收治入院降低入院指征。将因办理住院产生的入院检查、检验、床位、护理、每日诊疗等过度诊疗费用视作违规，涉及违规医疗费用33755.63元（其中居民医保25897.05元，职工医保7858.58元），违规使用医保基金17033.88元（其中居民医保12935.04元，职工医保4098.84元）。二、分解住院分解住院。检查人员调取短期内同一疾病或症状再次入院的患者，发现该院有7名患者未达到出院标准时办理出院，将一次诊疗过程分解为多次住院。将第二次因办理住院产生的入院检查、检验、床位、护理、每日诊疗等费用视作违规，涉及违规医疗费用29742.77元（其中居民医保20232.84元，职工医保9509.93元），违规使用医保基金20270.6元（其中居民医保12569.98元，职工医保为7700.62元）。三、过度诊疗（1）香丹注射液。根据该院提供的说明书，此药品用于心绞痛，亦可用于心机梗塞等。该院为超出药品说明书功能主治的患者使用。超说明书适应症使用，属于违反诊疗规范过度诊疗。2023年1月1日—2024年12月31日违规使用“香丹注射液”共计943支，涉及违规医疗费用62077.70元（其中居民医保56066.8元、职工医保6010.9元），违规使用医保基金47061.1元（其中居民医保42504.24元、职工医保4556.86元）。（2）氯诺昔康。根据该院提供的说明书，此药品用于急性中度手术后疼痛以及与急性腰、坐骨神经相关的疼痛。该院为超出药品说明书功能主治的患者使用。超说明书适应症使用，属于违反诊疗规范过度诊疗。2023年1月1日—2024年12月31日违规使用“注射用氯诺昔康”共计640支，涉及违规医疗费用27520元（其中居民医保24897元、职工医保2623元），违规使用医保基金18776.62元（其中居民医保16986.97元、职工医保1789.65元）。（3）更昔洛韦。根据该院提供的说明书，此药品用于免疫缺陷患者(包括艾滋病患者)并发巨细胞病毒视网膜炎的诱导期和维持期治疗；亦可用于接受器官移植的患者预防巨胞病毒感染及用

责令你单位改正降低入院指征、分解住院、过度诊疗、将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算、DRG低标准入院的违法行为，退回已由医疗保障基金支出的违规费用161781.89元，并对你单位处罚款161781.89元。

161781.89元

石柱土家族自治县医疗保障局

2025-10-23