泸医保罚决字﹝2025﹞第120801号

云南健之佳连锁健康药房有限公司泸西钟秀分店2023年1月1日至2025年8月30日期间存在“将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算”违规问题,共涉及8种药品。 (一)根据《云南省医疗保障局 云南省卫生健康委员会关于规范基本医疗保险门诊特殊病慢性病医保支付范围的通知》(云医保〔2021〕64号文件规定;诊断、治疗与病情相符,符合药品法定适应症,药品、诊疗项目和医用耗材符合医保限定支付范围。泸西钟秀分店在开具“安神丸”时,以“原发或继发性高血压Ⅱ-Ⅲ级(慢病)”纳入慢性病结算,并报销医保基金。问题数量85,违规医药费用总额7345.12 元,违规使用医保基金6280.07 元。核减后违规数量40,核减后违规使用医保基金2980.74 元。 (二)根据《云南省医疗保障局 云南省卫生健康委员会关于规范基本医疗保险门诊特殊病慢性病医保支付范围的通知》(云医保〔2021〕64号文件规定;诊断、治疗与病情相符,符合药品法定适应症,药品、诊疗项目和医用耗材符合医保限定支付范围。泸西钟秀分店在开具“正天丸”时,以“原发或继发性高血压Ⅱ-Ⅲ级;糖尿病(慢病)”纳入慢性病结算,并报销医保基金。 问题数量90,违规医药费用总额1620.00元,违规使用医保基金1458.00 元。核减后违规数量90,核减后违规使用医保基金1458.00元。 (三)根据《云南省医疗保障局 云南省卫生健康委员会关于规范基本医疗保险门诊特殊病慢性病医保支付范围的通知》(云医保〔2021〕64号文件规定;诊断、治疗与病情相符,符合药品法定适应症,药品、诊疗项目和医用耗材符合医保限定支付范围。泸西钟秀分店开具开具“血塞通分散片”,以“糖尿病(慢病)”纳入慢性病结算,并报销医保基金。问题数量3784 ,违规医药费用总额30075.47元, 违规使用医保基金25714.52元。核减后违规数量3784 ,核减后违规使用医保基金25714.52元。 (四)根据《云南省医疗保障局 云南省卫生健康委员会关于规范基本医疗保险门诊特殊病慢性病医保支付范围的通知》(云医保〔2021〕64号文件规定:诊断、治疗与病情相符,符合药品法定适应症,药品、诊疗项目和医用耗材符合医保限定支付范围。泸西钟秀分店在开具“双歧杆菌四联活菌片”,以“糖尿病(慢病)”纳入慢性病结算,并报销医保基金。问题数量12,违规医药费用总额 985.60元,违规使用医保基金842.69元。核减后违规数量12 ,核减后违规使用医保基金 842.69元。 (五)根据《云南省医疗保障局 云南省卫生健康委员会关于规范基本医疗保险门诊特殊病慢性病医保支付范围的通知》(云医保〔2021〕64号文件规定:诊断、治疗与病情相符,符合药品法定适应症,药品、诊疗项目和医用耗材符合医保限定支付范围。泸西钟秀分店在开具“六味地黄丸、六味地黄丸(浓缩丸)”,以“糖尿病(慢病)”纳入慢性病结算,并报销医保基金。问题数量363 ,违规医药费用总额26569.04 元,违规使用医保基金 23638.72元。核减后违规数量332,核减后违规使用医保基金18443.74元。 (六)根据《云南省医疗保障局 云南省卫生健康委员会关于规范基本医疗保险门诊特殊病慢性病医保支付范围的通知》(云医保〔2021〕64号文件规定:诊断、治疗与病情相符,符合药品法定适应症,药品、诊疗项目和医用耗材符合医保限定支付范围。泸西钟秀分店在开具“安神补脑液”,以“精神病、原发或继发性高血压Ⅱ-Ⅲ级、糖尿病(慢病)”纳入慢性病结算,并报销医保基金。问题数量9,违规医药费用总额269.77元,违规使用医保基金 230.65元。核减后违规数量9,核减后违规使用医保基金230.65 元。 (七)根据《云南省医疗保障局 云南省卫生健康委员会关于规范基本医疗保险门诊特殊病慢性病医保支付范围的通知》(云医保〔2021〕64号文件规定:诊断、治疗与病情相符,符合药品法定适应症,药品、诊疗项目和医用耗材符合医保限定支付范围。泸西钟秀分店在开具“舒肝颗粒”以“甲状腺机能亢进(减退)(慢病)、甲状腺功能减退(慢病)”纳入慢性病结算,并报销医保基金。问题数量126,违规医药费用总额4670.31元,违规使用医保基金 3993.11元。核减后违规数量121,核减后违规使用医保基金3860.24元。 (八)根据《云南省医疗保障局 云南省卫生健康委员会关于规范基本医疗保险门诊特殊病慢性病医保支付范围的通知》(云医保〔2021〕64号文件规定:诊断、治疗与病情相符,符合药品法定适应症,药品、诊疗项目和医用耗材符合医保限定支付范围。泸西钟秀分店在开具“复方感冒灵颗粒”纳入慢性病结算,并报销医保基金。问题数量22 ,违规医药费用总额 143.01 元,违规使用医保基金30.78元。核减后违规数量1,核减后违规使用医保基金30.78元。 泸西钟秀分店在慢性病药品销售过程中存在“将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算”药品费用71678.32元纳入医保基金结算,经核减后共造成医疗保障基金损失53561.36元。

1.责令对违规问题限期整改。 2.责令退回造成损失的医疗保障基金,共计53561.36元(大写:伍万叁仟伍佰陆拾壹元叁角陆分)。 3.处成损失的医疗保障基金1倍的罚款,共计53561.36元。(大写:伍万叁仟伍佰陆拾壹元叁角陆分)。

53561.36元

泸西县医疗保障局

2025-12-08