克区医保处字(2024)第3号

该院为65岁以上人员开具“普通门诊诊察费”，并通过医保结算。实施了“超标准收费”违规行为，以上行为共计402例，违规结算医保基金402元；存在单处方结算“阿胶珠”的诊疗行为，并通过医保结算。以上行为共涉及1例，通过医保结算金额共计477元；对同一名患者，在同一次诊疗和治疗中同时开展“会阴冲洗、宫颈上药、阴道灌洗上药”三项治疗项目，重复收取了“会阴冲洗、宫颈上药”两个项目的钱，上述重复收费的问题共涉及227例，通过医保结算金额共计：2950元；对同一名患者，在同一次诊疗中同时开具了“复杂牙拔除术、口腔局部止血”；“阻生牙拔除术、口腔局部止血”；“前牙拔除术、口腔局部止血”诊疗项目，因“复杂牙拔除术、阻生牙拔除术、前牙拔除术”的项目内涵均包含“止血及伤口处理”，因此在进行这三项诊疗的时候同时重复收取了“口腔局部止血”的费用，实施了“重复收费”违规行为。上述重复收费的问题共涉及477例，通过医保结算金额共计：4770元；对同一名患者，在同一次诊疗中同时开具了“牙髓失活术、开髓引流术”诊疗项目，因牙髓失活术”的项目内涵包含“开髓引流术”，实施了“重复收费”违规行为。对同一名患者，在同一次诊疗中开展“腰椎间盘突出推拿治疗”同时收取“手指点穴”的费用。实施了“重复收费”违规行为。上述重复收费的问题共涉及1954例，通过医保结算金额共计：27356元； 存在医保结算“外阴病光照射治疗”收费项目，在实际的诊疗过程中开展的治疗为“局部红光治疗”。实施了“串换诊疗项目”违规行为，上述问题共涉及105例，通过医保差额结算210元；该院存在“电子阴道镜检查治疗”收费项目，在实际的诊疗过程中开展的治疗为“阴道镜检查”。实施了“串换诊疗项目”违规行为，上述问题共涉及50例，通过医保差额结算2450元；该院存在“标测心电图”收费项目，在实际的诊疗过程中开展的治疗为“常规心电图检查（十二通道）”。实施了“串换诊疗项目”违规行为，上述问题共涉及85例，通过医保差额结算935元。 上述十项违规行为金额共计46714元，已进行医保结算，造成医保基金损失46714元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》三十八条第三项第四项第六项，《新疆维吾尔自治区医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（试行）》第十条第五项的规定，重复收费、超标准收费、串换诊疗项目、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等四项违法行为共计46714元，应当予以做出退回违法结算医疗保障基金人民币：46714元，处以一倍处罚，罚款人民币：46714元。

46714.00元

克拉玛依市克拉玛依区医疗保障局

2024-07-05